Cómo reducir el sobrediagnóstico de TDAH en preescolares a la mitad

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es uno de los problemas infantiles que más preocupan a padres y educadores. Se define por un patrón estable de inatención e impulsividad/hiperactividad que interfiere en el funcionamiento o desarrollo normal del niño y que se da tanto en el contexto educativo como en casa. Se suele diagnosticar a partir de los 6 años con la entrada a la Educación Primaria, ya que coincide con un ambiente más estructurado dentro del aula donde los niños con este problema presentan más dificultades. Se estima que un 5% de la población escolar presenta TDAH, lo que se traduciría aproximadamente un niño con TDAH por cada aula de media.

En este sentido, la etapa de Educación Infantil podría ser una etapa óptima para detectar y abordar este problema en los niños, ya que la identificación y tratamientos tempranos podrían reducir las complicaciones futuras de los niños con este trastorno, por lo que es esencial detectarlo lo antes posible y crear mecanismos de prevención de las dificultades asociadas. El TDAH en población preescolar tiene una incidencia del 3’7% aproximadamente (si bien los datos al respecto son pocos y algo controvertidos a estas edades) y su impacto es muy negativo en distintas áreas de la vida del niño (social, escolar, emocional, conductual, etc.). Precisamente de este último punto, el deterioro funcional asociado al trastorno, es de lo que quiero hablaros en esta entrada.

EL PAPEL DEL DETERIORO EN EL TDAH

Las características comportamentales del TDAH son comunes en la población preescolar (3-5 años). Inatentos, despistados, incapaces de mantener el foco durante mucho tiempo en la misma tarea, movidos, poco reflexivos… Sabemos que todos esos comportamientos vienen regulados desde la corteza prefrontal, que en estas edades todavía está por desarrollarse, de ahí la incapacidad de ejercer un control total sobre ellas. Esta dificultad para distinguir lo normal de lo patológico deriva en la siguiente idea: si el niño es algo inatento, movido, impulsivo, etc. pero esto no le provoca dificultades en su día a día, no hay motivo para diagnosticar. Esto el DSM-V lo tiene claro, ya que establece como criterio necesario para diagnosticar el TDAH (tanto en la etapa preescolar como en niños más mayores) que esta sintomatología implique un deterioro funcional en el niño. Sin embargo, este criterio suele obviarse en el proceso de evaluación, más si cabe en preescolar. En relación a esta idea surgió el trabajo de Healey et al. (2008)

EL TRABAJO DE HEALEY

Healey era consciente de la cantidad de falsos positivos que aparecían en los estudios sobre prevalencia del TDAH en preescolares precisamente por no tener en cuenta si la inatención y la hiperactividad/impulsividad estaban suponiendo un deterioro funcional en el niño. Había precedentes de estudios como el de Gordon et al. (2006) en el que, si se incluía el criterio del deterioro asociado a la hora de establecer el diagnóstico, solo un 33% de los identificados previamente seguían cumpliendo criterios para TDAH. La conclusión a la que llegó Gordon en su estudio fue clara: solo unos pocos niños que presentan síntomas TDAH sufren también un deterioro en alguna de las áreas de su vida.

Healey se propuso, en primer lugar, definir claramente qué era eso del deterioro (“impairment”, en inglés) ya que el DSM no era nada específico. Tomó como referencia el trabajo de Fabiano et al. (2006), que diseñó un instrumento (Impairment Rating Scale, o IRS) para evaluar el deterioro de la sintomatología TDAH en la etapa escolar, pero no incluía a los preescolares. El resultado de este trabajo de Healey fue el Children’s Problems Checklist (CPC), un instrumento que evalúa el impacto causado por los síntomas de TDAH en la etapa preescolar y validado con una muestra de casi 400 niños. La versión para padres consta de los siguientes ítems:

CPC

Una vez validado el CPC, el siguiente paso debía ser comprobar si, al igual que demostró Gordon, la inclusión del criterio del deterioro reduciría de manera sensible los datos de prevalencia del TDAH en preescolar. Healey y su equipo contaron para este segundo estudio con 116 niños y niñas que cumplían criterios de los síntomas de TDAH (6 o más en inatención y/o hiperactividad/impulsividad). Establecieron 3 condiciones, y analizaron cuántos niños cumplían esas condiciones para ser diagnosticados:

  1. Cumplir solo con el criterio de los síntomas
  2. Cumplir el criterio de los síntomas y puntuar al menos un percentil 75 en el CPC
  3. Cumplir el criterio de los síntomas y puntuar al menos un percentil 90 en el CPC

¿Qué creéis que sucedió? Efectivamente, introducir el criterio del deterioro funcional asociado redujo considerablemente los datos de niños diagnosticados. Al usar el percentil 75 del CPC (un “criterio modesto” para Healey, al tratarse de la evaluación del deterioro) el número de niños identificados que cumplían criterios para TDAH se redujo un 46%, casi la mitad. Utilizando el “criterio exigente” (percentil 90) los positivos se redujeron hasta un 77%. Es decir, el número de niños que cumplen criterios se reduce drásticamente.

CONCLUSIÓN

La evaluación del deterioro que provocan los síntomas TDAH es esencial dentro del proceso diagnóstico de este problema, más si cabe en la etapa preescolar donde muchas de estas conductas pueden ser vistas como normativas para este grupo de edad. En el caso del primer estudio de Healey, 65 de los 394 niños evaluados cumplían el criterio de los síntomas para ser diagnosticados (un 16,5% de la muestra). Quedarnos solo con eso está generando un sobrediagnóstico que puede implicar, en muchos casos, la aplicación de tratamientos farmacológicos que no son necesarios.

En la etapa preescolar no parece que los síntomas TDAH que presenten los niños estén relacionados con un deterioro significativo en ciertas áreas de su vida. De hecho, un 50% de los niños detectados como TDAH en preescolar no presentarán ningún tipo de dificultad cuando cumplan 6 años (Campbell et al., 1986; Campbell, 2002).

Del 16 al 18 de noviembre asistiré al 3rd International Congress of Clinical and Health Psychology on Children and Adolescents en Sevilla. Allí, presentaré datos preliminares de la investigación que estoy desarrollando dentro de mi proyecto de tesis doctoral, que se centra principalmente en el TDAH en la etapa preescolar. Uno de los trabajos que presento tiene que ver, precisamente, con un estudio que pretende replicar el trabajo de Healey, esta vez con población española. Os dejo el póster por si os interesa:

Plantilla_3CIPCNA alternativa

También os dejo el hilo que he creado en Twitter sobre este artículo.

 

REFERENCIAS

Campbell, S. B. (2002). Behavior problems in preschool children: Clinical and developmental issues (2nd ed.). New York: Guilford.

Campbell, S., Ewing, L., Breaux, A., & Szumowski, E. (1986). Parent-referred problem three-year olds: Follow-up at school entry. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 27, 473–488.

Fabiano, G. A., Pelham, W. B., Waschbusch, D. A., Gnagy, E. M., Lahey, B. B., Chronis, A. M., et al. (2006). A practical measure of impairment: Psychometric properties of the impairment rating scale in samples of children with attention deficit hyperactivity disorder and two school-based samples. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 35, 369–385.

Gordon, M., Antshel, K., Faraone, S., Barkley, R., Lewandowski, L., Hudziak, J. J., et al. (2006). Symptoms versus impairment: The case for respecting DSM-IV’s criterion D. Journal of Attention Disorders, 9, 465–475.

Healey, D.M., Miller, C.J., Castelli, K.L., Marks, D.J., & Halperin, J.M. (2008). The impact of impairment criteria on the rates of ADHD diagnoses in preschoolers. Journal of Abnormal Child Psychology, 36, 771–778.

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Cómo reducir el sobrediagnóstico de TDAH en preescolares a la mitad

Las fases del cambio: El modelo transteórico de Prochaska y DiClemente

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Existen muchas definiciones de la psicología a lo largo de la historia, pero la mayoría de ellas comparte un elemento común que define la psicología como una ciencia que busca un cambio en las personas. Y no les falta razón. Generalmente el objetivo que persigue un psicólogo es que exista, tras la terapia, una variación de un determinado comportamiento de la persona o grupo que es definido como conducta problema u objetivo. Dependiendo de su naturaleza, lo que el psicólogo intentará será reducir la conducta (fumar menos cigarrillos para un fumador, tener menos rabietas para un niño con problemas de conducta,…) o aumentarla (hacer deporte en una persona con obesidad, entablar interacciones con personas en un fóbico social,…).

Sin embargo, antes de centrarse en el cambio comportamental, el psicólogo debe hacer frente a un reto todavía más complejo: el cambio motivacional. Este paso debe anteceder siempre a la intervención propiamente dicha porque es más fácil que cambien aquellas personas que están dispuestas a cambiar. Es importante conocer en qué estado motivacional se encuentra el paciente para saber si es factible pedirle un cambio de comportamiento o si todavía se está en una fase prematura.

Prochaska y DiClemente en su modelo de los estadios de cambio identificaron 6 etapas que simbolizan 6 realidades por las que cualquier persona pasa en un proceso de cambio. Este modelo, que inicialmente se planteó en el contexto del tabaquismo, ha demostrado ser constante en cualquier tipo de proceso de cambio de un problema, tanto un cambio realizado por uno mismo como un cambio realizado con la ayuda de un terapeuta. En la ilustración siguiente, pueden verse las 6 etapas del modelo:

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Precontemplación: La persona todavía no ha considerado que tenga un problema o que necesite introducir un cambio en su vida. En consecuencia, no suelen acudir por cuenta propia a terapia.

Contemplación: La persona considera y rechaza el cambio a la vez, se siente ambivalente. Aunque es consciente del problema, la balanza que recoge los motivos para cambiar y los motivos para continuar igual está muy equilibrada.

Preparación: También llamada etapa de “Determinación”. La persona está motivada hacia el cambio, lo que para el terapeuta supone un período ventana para aconsejar el recurso terapéutico más beneficioso. En caso de no conseguir que la persona avance a la etapa de “Acción”, ésta retrocederá a la etapa anterior.

Acción: La persona se implica en acciones que le llevarán a un cambio, por lo que el objetivo es cambiar el problema que se desea resolver.

Mantenimiento: Se intenta mantener en el tiempo el cambio conseguido en la etapa de “Acción” y prevenir recaídas.

Recaída: La persona vuelve a realizar el comportamiento que había cambiado o estaba en proceso de cambiar. Tras esto, el sujeto vuelve a una etapa anterior; es labor del terapeuta motivar y consolar al paciente para que la regresión se dé en una etapa lo más cercana posible a la acción.

Cabe destacar algunas observaciones al modelo. En primer lugar, estas etapas de cambio suelen representarse mediante una rueda para simbolizar el hecho de que la persona “gira” varias veces alrededor del proceso antes de conseguir un cambio estable. Por otra parte, el modelo considera las recaídas como un evento normal en el proceso de cambio, incluso suele decirse a los pacientes que cada recaída “acerca un paso más hacia la recuperación completa”. No se intenta con esto fomentar las recaídas, sino motivar al paciente a que siga con su proceso de cambio.

La implicación que tiene en el contexto clínico este modelo es clave puesto que le da un papel esencial a la identificación del estadio en el que se sitúa el paciente, ya que esto va a determinar qué estrategias debe utilizar en terapia el psicólogo. Las primeras etapas requieren técnicas de corte motivacional mientras que en fases posteriores se aplicarán técnicas cognitivo-conductuales para conseguir el cambio. La siguiente tabla recoge un pequeño resumen de qué técnicas psicológicas utilizar en cada etapa:

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Considerar el estadio de cambio en el que se sitúa un paciente debe ser una prioridad dentro del proceso de evaluación que un clínico realiza a un paciente, tanto si se trata de un problema de conductas adictivas como si se trata de un cambio de conducta. Una vez establecido esto, se deben aplicar las técnicas que consigan hacer avanzar a la persona por el proceso de cambio hasta llegar a la meta del mantenimiento. Aplicar tareas que no se ajustan a la realidad del paciente producirá con toda seguridad una resistencia terapéutica en el paciente que causará posiblemente el abandono de la terapia. Y es que en palabras de Miller y Rollnick, “la resistencia terapéutica aparece cuando el terapeuta utiliza las estrategias equivocadas para la etapa actual del paciente”.

Referencias:

W.R. Miller y S. Rollnick (1991). La entrevista motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas (Ed. Paidós)

Las fases del cambio: El modelo transteórico de Prochaska y DiClemente

Cómo (no) medir la inteligencia en niños impulsivos

INTRODUCCIÓN

Cuando hablamos de que un niño es impulsivo, frecuentemente se cae en errores terminológicos que confunden y hacen que no sepamos realmente a qué nos referimos. En este post voy a referirme principalmente a la impulsividad cognitiva. La impulsividad cognitiva es un estilo de aprendizaje que se da en un número relativamente amplio de población infantil. Se caracteriza por un patrón de respuesta con una latencia baja y con un número de errores alto en situaciones de incertidumbre de respuesta, es decir, en tareas donde existen varias opciones de respuesta pero solo una es verdadera, los niños impulsivos suelen responder de manera rápida y poco exacta. Es frecuente confundir la impulsividad con otro tipo de problemas como la impulsividad manifiesta o la personológica. La impulsividad manifiesta se refiere al fenómeno que aparece en trastornos donde existe un pobre control motor por parte del sujeto (como el TDAH o los trastornos de conducta) mientras que la personológica es más un rasgo de personalidad relacionado sobre todo con el factor extraversión. La impulsividad cognitiva es simplemente la tendencia a precipitar la respuesta y a fallar más en tareas de incertidumbre, y se distingue de las dos anteriores en que no necesariamente existe una falta de control motor (como en la manifiesta) ni posee repercusiones en otros ámbitos que no sean el del aprendizaje (como en la personológica), además de que este tipo de impulsividad se da exclusivamente en población infantil. Algunos programas de reeducación pedagógica han demostrado su eficacia para reducirla, como el PIAAR.

CÓMO (NO) MEDIR LA INTELIGENCIA EN NIÑOS IMPULSIVOS

Como se puede deducir de su definición, la impulsividad cognitiva se cuantifica en base a dos variables: la latencia de respuesta y los errores. Derivado de las puntuaciones obtenidas en los tests estandarizados que miden este constructo (el más conocido es el MFF-20) se puede identificar en el evaluado un estilo reflexivo/impulsivo (en función de la latencia de respuesta) y eficaz/ineficaz (en función del número de errores).

Figura 1: Representación gráfica en cuadrantes de las puntuaciones en el MFF-20

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El hecho de incluir una variable de rendimiento como son los aciertos/errores en la prueba ha sido raíz de muchas controversias en el ámbito científico, ya que algunos psicólogos consideraban que incluir una variable de capacidad hace que, irremediablemente, la variable inteligencia o CI tenga un peso importante en las puntuaciones. Es decir, CI y Reflexividad-Impulsividad (R-I) van a estar relacionados, lo que puede estar contaminando las puntuaciones de los tests que midan tanto una cosa como la otra. Entonces, ¿cómo medir la inteligencia en niños impulsivos?

El enfrentamiento en la revista Child Development en los años 70 y 80 entre el grupo de Block y el de Kagan acerca de la relación entre R-I y CI provocó que el número de publicaciones de este tema se multiplicaran. En resumen, estos estudios encontraban que la relación que tenían las latencias con el comportamiento y la inteligencia era insignificantes, mientras que la puntuación en los errores se podía explicar por el CI. Estos hallazgos sugerían que, si la puntuación de CI era capaz de predecir la puntuación en el MFF-20 quizás era porque las diferencias en el rendimiento de los sujetos en esta prueba no eran debidas a sus diferentes estrategias de procesamiento sino simplemente por la diferencia en el CI. Es decir, los aciertos no vendrían determinados por ser más o menos impulsivo sino por lo inteligente o no que es el sujeto. Pero afortunadamente, Messer (1976) realizó una revisión sobre R-I de la que extrajo las siguientes conclusiones:

-La correlación entre latencias del MFF y CI era bajo, aunque más alto en niños que en niñas

-La correlación entre errores del MFF y CI es moderada

-Los tests de inteligencia de contenido no verbal correlacionan más tanto con las latencias como con los errores del MFF

-Los tests de inteligencia que además de ser no verbales, permiten elegir una respuesta a partir de varias alternativas, correlacionan más con el MFF que aquellos que te obligan a dar una única respuesta

Figura 2 y 3: Algunos jemplos de ítems del test de Matrices Progresivas de Raven

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Los hallazgos de Messer fueron determinantes, ya que lo que demostró es que el CI y R-I correlacionan solo en aquellas pruebas de inteligencia que consisten en lo mismo que el MFF: seleccionar una respuesta de entre un puñado de alternativas. No es que CI y R-I sean lo mismo, sino que la manera de medirlo en este caso “contamina” el rendimiento en pruebas de inteligencia.

CONCLUSIÓN

Los niños que presentan un patrón de impulsividad cognitiva tienen un menor rendimiento en tareas con incertidumbre en las que deben seleccionar una respuesta de entre varias alternativas. Algunas pruebas de inteligencia no verbal utilizan este mismo proceso de obtención de respuesta para medir la variable CI, como por ejemplo las Matrices Progresivas de Raven, el IGF o la parte manipulativa del K-BIT. Por tanto, se debería intentar utilizar pruebas que utilicen otros métodos de respuesta para así no obtener una puntuación CI sesgada. Lo recomendable son baterías de inteligencia amplias como el WISC o el BAS-II donde se obtienen varias puntuaciones de diversas capacidades del niño, por lo que el posible error que introduce la variable R-I queda atenuada. Por otro lado, se debería tener en cuenta las diferentes manifestaciones de la impulsividad a la hora de la evaluación de trastornos como el TDAH. Utilizar el MFF-20 como instrumento decisivo para valorar la impulsividad del trastorno conduce a un error, puesto que lo que queremos medir (impulsividad manifiesta) no es lo mismo que lo que estamos midiendo (impulsividad cognitiva). De hecho, hay más niños impulsivos que no tienen TDAH que niños con TDAH que presenten impulsividad cognitiva, ya que éstos suelen corresponderse con un patrón de respuesta lento-inexacto.

REFERENCIAS

Servera, M. y Galván, M.R. Problemas de impulsividad e inatención en el niño. Propuestas para su evaluación.

Cómo (no) medir la inteligencia en niños impulsivos

El modelo de autorregulación de Barkley: Tratamiento del TDAH (IV)

Resumiendo lo visto hasta el momento sobre el modelo de autorregulación o de inhibición conductual de Barkley, podemos decir que A) el TDAH es producto de un estado de desinhibición conductual que impide al sujeto inhibir conductas prepotentes, cambiar comportamientos habituales y controlar las interferencias tanto internas como externas B) Este estado afectaría al desarrollo de ciertas funciones ejecutivas como son la memoria de trabajo no verbal, la memoria de trabajo verbal, el autocontrol de la activación, la motivación y el afecto y la reconstitución C) Producto de lo anterior, existe una menor capacidad del control motor por lo que tienen mayores dificultades para emitir conductas orientadas a un objetivo a largo plazo. ¿Qué consecuencias tiene esto a nivel práctico a la hora de intervenir con un niño con TDAH?

TRATAMIENTO del tdah

Barkley plantea algunas características que debería tener cualquier tratamiento del TDAH:

  1. Las intervenciones deben darse en los entornos naturales del niño, que es donde se dan las conductas que se desean corregir. No tiene sentido un tratamiento en el ámbito clínico
  2. Las intervenciones en el entorno natural más eficaces son aquellas que incluyen técnicas de modificación de conducta para promover conductas deseadas y reducir o eliminar conductas indeseadas. Sin embargo, según Barkley, estas intervenciones mejoran el síntoma, pero no tienen efecto en el déficit en autorregulación
  3. Los fármacos psicoestimulantes son el tratamiento de primera elección para mejorar los déficits en inhibición y autorregulación
  4. Las técnicas cognitivo-conductuales como el entrenamiento en autoinstrucciones o en solución de problemas quedan en entredicho por dos razones: se centran en la falta de capacidad cuando en realidad es una cuestión más de ejecución, y además enfatizan la intervención en aquellas FE más dañadas del niño con TDAH, que en definitiva son las más difíciles de mejorar
  5. Ante la falta del componente interno de la conducta, la externalización de la información es una buena manera de ayudar a reducir las dificultades del niño con TDAH. Tener siempre delante un reloj, notas con aquello que debe hacer, grabaciones, mensajes, etc. va a ayudarle a controlar las distracciones y a dirigir sus acciones a las metas propuestas
  6. La externalización de la información debe ir acompañada de un programa de manejo de reforzadores que compense la baja motivación intrínseca de estos niños hacia la tarea. Herramientas como las economías de fichas o los contratos conductuales son efectivos, pero deben adaptarse a las características del TDAH. Los refuerzos deben ser muy frecuentes, el sistema debe mantenerse por más tiempo y la variedad de los refuerzos debe ser constante
  7. El tratamiento debe ser multimodal, multidisciplinar y en colaboración con la familia, no tanto para “curar” el trastorno sino para reducir su impacto en las distintas áreas del niño: escolar, social, emocional, etc.
El modelo de autorregulación de Barkley: Tratamiento del TDAH (IV)

El modelo de autorregulación de Barkley: Las funciones ejecutivas (III)

Como vimos en el artículo anterior, las funciones ejecutivas son aquellas que permiten al individuo autorregularse. Son funciones mentales superiores que permiten al sujeto, en último término, realizar conductas que le dirijan a una meta. Su desarrollo está sujeto al desarrollo de la corteza prefrontal, que es la que se encarga de los procesos de planificación, inhibición, análisis, atención, etc. Sin embargo, el número de funciones ejecutivas que existen es variable, y depende del marco teórico al que se recurra.

LAS FUNCIONES EJECUTIVAS AFECTADAS EN EL TDAH

Russell Barkley en su modelo de autorregulación identifica 4 funciones ejecutivas que están deterioradas en el TDAH. Todas ellas persiguen el mismo objetivo: internalizar conductas para anticipar el futuro, consiguiendo así beneficios mayores a largo plazo. En estudios empíricos que apoyaran su teoría, Barkley encontró que al menos las tres primeras FE se situaban en regiones prefrontales del cerebro, lo que puede indicar que estén interrelacionadas entre sí aunque funcionen de manera independiente. Estas 4 FE son:

  1. La memoria de trabajo no verbal: Es la capacidad para mantener activa internamente una información, que se utilizará para regular la conducta de respuesta ante un estímulo. Tiene un papel importantísimo en las CGR (Conductas Gobernadas por Reglas) ya que es la memoria de trabajo la que debe tener presente la norma que pauta la tarea a realizar. No hay que confundir la Memoria de Trabajo (MT) con la Memoria a Corto Plazo (MCP), ya que en la primera la información no solo debe ser recordada sino que debe ser manipulada. Un ejemplo sería recordar una serie de palabras (MCP) y luego decir cuántas vocales tienen en total esas palabras (MT).
  2. La memoria de trabajo verbal (o el habla internalizada): La acción debe ser guiada por el pensamiento a través del lenguaje. Este lenguaje debe ser encubierto, es decir, se debe realizar internamente. Un claro ejemplo del habla internalizada son las autoinstrucciones de Meichenbaum, donde se enseña al niño a darse una serie de instrucciones que guíen su conducta; el proceso de aprendizaje de estas autoinstrucciones va avanzando desde una primera fase donde un modelo realiza el habla en voz alta hasta llegar a alcanzar el propio 218 Jonatan-ret-15x2000niño un habla encubierta dirigida a la tarea.
  3. El autocontrol de la activación, la motivación y el afecto: En tareas poco reforzantes o directamente sin un refuerzo positivo externo tangible, es el propio sujeto el que debe crear una motivación intrínseca que le mueva a realizar la acción. Por otro lado, el sujeto también debe ser capaz de identificar sus emociones, modificar aquellas que sean una barrera para alcanzar la meta prevista (ej: aburrimiento, cansancio, frustración,…) y transformarlas en otras más adaptativas (ej: ilusión, entusiasmo, motivación,…). De hecho, algunos autores consideran que el déficit atencional de los niños con TDAH no es estructural, sino que es causado simplemente por una falta de motivación ante tareas monótonas y poco reforzantes.
  4. La reconstitución: Este proceso se explica, según Barkley, por un proceso de análisis y otro de síntesis. El primero permite separar las secuencias conductuales en sus unidades fundamentales, y el segundo combina distintos elementos de distintas secuencias para construir otras nuevas.

En síntesis, la desinhibición conductual propia del TDAH unida al déficit en FE dan lugar a la falta de autorregulación del niño y a un pobre control motor, que es en último término el que pone en marcha las conductas que permiten alcanzar un objetivo tras un proceso de autorregulación. Barkley habla dentro del control motor de dos procesos distintos, el de fluencia, que es la capacidad para generar conductas novedosas y creativas, y la sintaxis, que se refiere a la capacidad para reconstruir y representar internamente la información del medio. Ambos procesos, que tienen mucha similitud con la función de reconstitución, dotan al individuo de la flexibilidad necesaria para acomodar su plan a la situación externa para así conseguir la meta a largo plazo.

El modelo de autorregulación de Barkley: Las funciones ejecutivas (III)

El modelo de autorregulación de Barkley en el TDAH: El concepto de autorregulación (II)

En el anterior post, expliqué en qué consistía el primer esbozo de la teoría de Barkley partiendo de las características comunes que el autor observaba en todos los niños con TDAH. Estas características vienen explicadas por una hipofunción del córtex prefrontal, que es el lugar anatómico donde residen las funciones ejecutivas. Y es que el modelo de desinhibición conductual es definido, en palabras del propio autor, como “una teoría del sistema de las funciones ejecutivas“.

¿QUÉ ES LA AUTORREGULACIÓN?

La inexistencia de estos 3 procesos conlleva de manera directa un déficit Barkley entiende la autorregulación como la respuesta que altera la probabilidad de que ocurra una respuesta que normalmente sigue a un evento, y que además altera a largo plazo la probabilidad de sus consecuencias asociadas. En otras palabras, una conducta autorregulada es aquella que trabaja para resultados a largo plazo en vez de para ganancias inmediatas. Para esto, es necesaria, entre otras, la organización temporal (“anticipar el futuro”), función que aparece muy dañada en el TDAH. Por tanto, el objetivo terapéutico en la rehabilitación neurocognitiva en este trastorno debe ser crear un espacio de demora entre la presentación del estímulo y la conducta de respuesta mediante la autorregulación, ya que es en ese espacio donde las funciones ejecutivas pueden actuar. Esta habilidad poco desarrollada del niño de inhibirse conductualmente tiene como consecuencia tres procesos que el niño es incapaz de iniciar:

  1. El niño con TDAH es incapaz de inhibir conductas que le reporten un refuerzo inmediato, lo que les impide establecer planes de acción que les asegure una cantidad mayor de reforzador a largo plazo. Esto guarda mucha relación con el ámbito académico, ya que estos niños no tienen la capacidad de planificar una acción (ej: estudiar durante dos semanas) para conseguir una meta a largo plazo. Muchas adaptaciones metodológicas en el aula siguen la línea de ayudar en la organización temporal de las tareas del alumno mediante, por ejemplo, hojas de registro diarias.
  2. Como consecuencia de lo anterior, estos niños también son incapaces de establecer una demora en la toma de decisión que le permita evaluar los beneficios a corto y largo plazo de su conducta. Se suele optar por lo “más fácil” al menos a corto plazo (veo la televisión durante todo el día en vez de comenzar a organizar el trabajo que tengo que entregar la semana que viene). Aquí tienen un papel esencial tanto la supervisión externa como los programas de refuerzo que motiven al niño en cada pequeño objetivo conseguido. Además, el aumento del tiempo de demora puede entrenarse mediante programas específicos como el PIAAR, del que ya hablé en una entrada anterior.
  3. Los niños son TDAH son incapaces de, una vez que han conseguido este período de demora protegerlo de los estímulos distractores tanto externos (condiciones ambientales como el ruido o la temperatura, actividades u objetivos atractivos como el frigorífico, la tele o el móvil, etc.) como internos (emociones negativas como aburrimiento o desgana, pensamientos distractores, etc.)

Como conclusión, el papel que Barkley otorga a la autorregulación es clave, ya que es la capacidad que va a permitir inhibir conductas prepotentes que no ayudan a la consecución de metas; en ese período de no conducta, también permiten crear un período de demora donde planificar la acción que reportará beneficios a largo plazo y proteger ese período de distractores para que el proceso pueda hacerse de manera adecuada. En todos estos pasos, las funciones ejecutivas se activarían y contribuirían a la correcta realización de la cadena conductual. ¿Qué funciones ejecutivas defiende Barkley que están dañadas en el TDAH? Lo explicaremos en el siguiente artículo.

El modelo de autorregulación de Barkley en el TDAH: El concepto de autorregulación (II)

El modelo de autorregulación de Barkley en el TDAH: El inicio (I)

Hace un tiempo publiqué una entrada donde explicaba qué déficits ejecutivos estaban implicados en el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH). Aunque siempre se han conocido estos problemas en los niños afectados por el trastorno, ninguna teoría fue capaz de integrar la disfunción ejecutiva con la sintomatología visible del TDAH (inatención e hiperactividad/impulsividad). No fue hasta 1997 cuando Russell Barkley, con su modelo de autorregulación o modelo de desinhibición conductual, logró integrar la parte etiológica y la parte teórica del trastorno en un único modelo, consiguiendo un marco global donde concepto, explicación, evaluación y tratamiento están perfectamente conectados. Este es el primer post de una serie de artículos en los que intentaré desarrollar la teoría de Barkley basándome en el artículo del doctor Mateu Servera “Modelo de autorregulación de Barkley aplicado al trastorno por déficit de atención con hiperactividad: una revisión”. Servera es uno de los referentes en TDAH en España, y me siento especialmente orgulloso de haber podido publicar un artículo en un monográfico sobre TDAH coordinado por él (podéis descargar el artículo aquí y el monográfico aquí). Además, espero conocerlo en el I International Congress of Clinical and Health Psychology with Children and Adolescentes del 19 al 21 de noviembre en Madrid, donde presenta una ponencia para hablar del “Sluggish Cognitive Tempo” y al cual acudiré.

¿EN QUÉ CONSISTE EL MODELO DE AUTORREGULACIÓN DE BARKLEY?

Barkley desvía el foco principal del TDAH de la sintomatología clásica “Inatención-Hiperactividad-Impulsividad” para buscar la causa subyacente de estos síntomas, y resume la conducta de los niños con TDAH de la siguiente manera: multitud de eventos que normalmente incitan conductas previsibles en la mayoría de individuos, en aquellos que padecen TDAH no lo hacen. ¿Pero por qué? El autor identifica dos tipos de déficits que pueden ser la causa:

  1. Incapacidad para generar CGR (Conductas Gobernadas por Reglas): Las CGR son conductas que no se moldean mediante reforzamiento sino simplemente mediante una norma emitida de manera verbal. La causa de este déficit es la pobre capacidad que tienen para controlar su conducta mediante el lenguaje, lo que se conoce como autoinstrucciones. Esto explicaría por qué los niños con TDAH son capaces de realizar una tarea siempre y cuando exista una supervisión constante, mientras que si nadie está “encima”, el niño deja de hacerlas. Además, Barkley plantea que los déficit en atención sostenida que presentan estos niños puede venir explicado por esto, ya que los instrumentos de evaluación que miden la atención se basan en tareas monótonas y sin contingencias. Si se utilizara una tarea atencional en la que existiese reforzamiento externo e inmediato al niño por su ejecución, las diferencias en atención sostenida entre niños con y sin TDAH no existirían.
  2. Respuesta anormal a las consecuencias del medio: Los niños con TDAH son menos sensibles al refuerzo (premios, elogios verbales por parte de los padres, privilegios, etc.) y suelen saciarse con más rapidez que los niños de desarrollo típico. Esto tiene su reflejo en las técnicas de modificación de conducta que se aplica con niños con el trastorno, como por ejemplo las economías de fichas. El impacto que tiene un refuerzo en la conducta del niño con TDAH es menor, por tanto se requiere mayor cantidad de refuerzo para conseguir el mismo efecto; por otro lado, estos niños se “hartan” muy rápidamente de los premios que se le ofrecen, por lo que es necesario ir renovándolos frecuentemente para así conseguir mantener el interés del niño por realizar la conducta premiada.

En este primer planteamiento del modelo, Barkley plantea que el TDAH se explica por el déficit en las CGR y por la insensibilidad a los estímulos del ambiente. La consecuencia más relevante es la desinhibición conductual que experimenta el niño. Este concepto, el de desinhibición conductual, será un elemento nuclear de las investigaciones de Barkley que acabarían por conformar su modelo final.

El modelo de autorregulación de Barkley en el TDAH: El inicio (I)