Cómo reducir el sobrediagnóstico de TDAH en preescolares a la mitad

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es uno de los problemas infantiles que más preocupan a padres y educadores. Se define por un patrón estable de inatención e impulsividad/hiperactividad que interfiere en el funcionamiento o desarrollo normal del niño y que se da tanto en el contexto educativo como en casa. Se suele diagnosticar a partir de los 6 años con la entrada a la Educación Primaria, ya que coincide con un ambiente más estructurado dentro del aula donde los niños con este problema presentan más dificultades. Se estima que un 5% de la población escolar presenta TDAH, lo que se traduciría aproximadamente un niño con TDAH por cada aula de media.

En este sentido, la etapa de Educación Infantil podría ser una etapa óptima para detectar y abordar este problema en los niños, ya que la identificación y tratamientos tempranos podrían reducir las complicaciones futuras de los niños con este trastorno, por lo que es esencial detectarlo lo antes posible y crear mecanismos de prevención de las dificultades asociadas. El TDAH en población preescolar tiene una incidencia del 3’7% aproximadamente (si bien los datos al respecto son pocos y algo controvertidos a estas edades) y su impacto es muy negativo en distintas áreas de la vida del niño (social, escolar, emocional, conductual, etc.). Precisamente de este último punto, el deterioro funcional asociado al trastorno, es de lo que quiero hablaros en esta entrada.

EL PAPEL DEL DETERIORO EN EL TDAH

Las características comportamentales del TDAH son comunes en la población preescolar (3-5 años). Inatentos, despistados, incapaces de mantener el foco durante mucho tiempo en la misma tarea, movidos, poco reflexivos… Sabemos que todos esos comportamientos vienen regulados desde la corteza prefrontal, que en estas edades todavía está por desarrollarse, de ahí la incapacidad de ejercer un control total sobre ellas. Esta dificultad para distinguir lo normal de lo patológico deriva en la siguiente idea: si el niño es algo inatento, movido, impulsivo, etc. pero esto no le provoca dificultades en su día a día, no hay motivo para diagnosticar. Esto el DSM-V lo tiene claro, ya que establece como criterio necesario para diagnosticar el TDAH (tanto en la etapa preescolar como en niños más mayores) que esta sintomatología implique un deterioro funcional en el niño. Sin embargo, este criterio suele obviarse en el proceso de evaluación, más si cabe en preescolar. En relación a esta idea surgió el trabajo de Healey et al. (2008)

EL TRABAJO DE HEALEY

Healey era consciente de la cantidad de falsos positivos que aparecían en los estudios sobre prevalencia del TDAH en preescolares precisamente por no tener en cuenta si la inatención y la hiperactividad/impulsividad estaban suponiendo un deterioro funcional en el niño. Había precedentes de estudios como el de Gordon et al. (2006) en el que, si se incluía el criterio del deterioro asociado a la hora de establecer el diagnóstico, solo un 33% de los identificados previamente seguían cumpliendo criterios para TDAH. La conclusión a la que llegó Gordon en su estudio fue clara: solo unos pocos niños que presentan síntomas TDAH sufren también un deterioro en alguna de las áreas de su vida.

Healey se propuso, en primer lugar, definir claramente qué era eso del deterioro (“impairment”, en inglés) ya que el DSM no era nada específico. Tomó como referencia el trabajo de Fabiano et al. (2006), que diseñó un instrumento (Impairment Rating Scale, o IRS) para evaluar el deterioro de la sintomatología TDAH en la etapa escolar, pero no incluía a los preescolares. El resultado de este trabajo de Healey fue el Children’s Problems Checklist (CPC), un instrumento que evalúa el impacto causado por los síntomas de TDAH en la etapa preescolar y validado con una muestra de casi 400 niños. La versión para padres consta de los siguientes ítems:

CPC

Una vez validado el CPC, el siguiente paso debía ser comprobar si, al igual que demostró Gordon, la inclusión del criterio del deterioro reduciría de manera sensible los datos de prevalencia del TDAH en preescolar. Healey y su equipo contaron para este segundo estudio con 116 niños y niñas que cumplían criterios de los síntomas de TDAH (6 o más en inatención y/o hiperactividad/impulsividad). Establecieron 3 condiciones, y analizaron cuántos niños cumplían esas condiciones para ser diagnosticados:

  1. Cumplir solo con el criterio de los síntomas
  2. Cumplir el criterio de los síntomas y puntuar al menos un percentil 75 en el CPC
  3. Cumplir el criterio de los síntomas y puntuar al menos un percentil 90 en el CPC

¿Qué creéis que sucedió? Efectivamente, introducir el criterio del deterioro funcional asociado redujo considerablemente los datos de niños diagnosticados. Al usar el percentil 75 del CPC (un “criterio modesto” para Healey, al tratarse de la evaluación del deterioro) el número de niños identificados que cumplían criterios para TDAH se redujo un 46%, casi la mitad. Utilizando el “criterio exigente” (percentil 90) los positivos se redujeron hasta un 77%. Es decir, el número de niños que cumplen criterios se reduce drásticamente.

CONCLUSIÓN

La evaluación del deterioro que provocan los síntomas TDAH es esencial dentro del proceso diagnóstico de este problema, más si cabe en la etapa preescolar donde muchas de estas conductas pueden ser vistas como normativas para este grupo de edad. En el caso del primer estudio de Healey, 65 de los 394 niños evaluados cumplían el criterio de los síntomas para ser diagnosticados (un 16,5% de la muestra). Quedarnos solo con eso está generando un sobrediagnóstico que puede implicar, en muchos casos, la aplicación de tratamientos farmacológicos que no son necesarios.

En la etapa preescolar no parece que los síntomas TDAH que presenten los niños estén relacionados con un deterioro significativo en ciertas áreas de su vida. De hecho, un 50% de los niños detectados como TDAH en preescolar no presentarán ningún tipo de dificultad cuando cumplan 6 años (Campbell et al., 1986; Campbell, 2002).

Del 16 al 18 de noviembre asistiré al 3rd International Congress of Clinical and Health Psychology on Children and Adolescents en Sevilla. Allí, presentaré datos preliminares de la investigación que estoy desarrollando dentro de mi proyecto de tesis doctoral, que se centra principalmente en el TDAH en la etapa preescolar. Uno de los trabajos que presento tiene que ver, precisamente, con un estudio que pretende replicar el trabajo de Healey, esta vez con población española. Os dejo el póster por si os interesa:

Plantilla_3CIPCNA alternativa

También os dejo el hilo que he creado en Twitter sobre este artículo.

 

REFERENCIAS

Campbell, S. B. (2002). Behavior problems in preschool children: Clinical and developmental issues (2nd ed.). New York: Guilford.

Campbell, S., Ewing, L., Breaux, A., & Szumowski, E. (1986). Parent-referred problem three-year olds: Follow-up at school entry. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 27, 473–488.

Fabiano, G. A., Pelham, W. B., Waschbusch, D. A., Gnagy, E. M., Lahey, B. B., Chronis, A. M., et al. (2006). A practical measure of impairment: Psychometric properties of the impairment rating scale in samples of children with attention deficit hyperactivity disorder and two school-based samples. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 35, 369–385.

Gordon, M., Antshel, K., Faraone, S., Barkley, R., Lewandowski, L., Hudziak, J. J., et al. (2006). Symptoms versus impairment: The case for respecting DSM-IV’s criterion D. Journal of Attention Disorders, 9, 465–475.

Healey, D.M., Miller, C.J., Castelli, K.L., Marks, D.J., & Halperin, J.M. (2008). The impact of impairment criteria on the rates of ADHD diagnoses in preschoolers. Journal of Abnormal Child Psychology, 36, 771–778.

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Cómo reducir el sobrediagnóstico de TDAH en preescolares a la mitad

El modelo de autorregulación de Barkley: Tratamiento del TDAH (IV)

Resumiendo lo visto hasta el momento sobre el modelo de autorregulación o de inhibición conductual de Barkley, podemos decir que A) el TDAH es producto de un estado de desinhibición conductual que impide al sujeto inhibir conductas prepotentes, cambiar comportamientos habituales y controlar las interferencias tanto internas como externas B) Este estado afectaría al desarrollo de ciertas funciones ejecutivas como son la memoria de trabajo no verbal, la memoria de trabajo verbal, el autocontrol de la activación, la motivación y el afecto y la reconstitución C) Producto de lo anterior, existe una menor capacidad del control motor por lo que tienen mayores dificultades para emitir conductas orientadas a un objetivo a largo plazo. ¿Qué consecuencias tiene esto a nivel práctico a la hora de intervenir con un niño con TDAH?

TRATAMIENTO del tdah

Barkley plantea algunas características que debería tener cualquier tratamiento del TDAH:

  1. Las intervenciones deben darse en los entornos naturales del niño, que es donde se dan las conductas que se desean corregir. No tiene sentido un tratamiento en el ámbito clínico
  2. Las intervenciones en el entorno natural más eficaces son aquellas que incluyen técnicas de modificación de conducta para promover conductas deseadas y reducir o eliminar conductas indeseadas. Sin embargo, según Barkley, estas intervenciones mejoran el síntoma, pero no tienen efecto en el déficit en autorregulación
  3. Los fármacos psicoestimulantes son el tratamiento de primera elección para mejorar los déficits en inhibición y autorregulación
  4. Las técnicas cognitivo-conductuales como el entrenamiento en autoinstrucciones o en solución de problemas quedan en entredicho por dos razones: se centran en la falta de capacidad cuando en realidad es una cuestión más de ejecución, y además enfatizan la intervención en aquellas FE más dañadas del niño con TDAH, que en definitiva son las más difíciles de mejorar
  5. Ante la falta del componente interno de la conducta, la externalización de la información es una buena manera de ayudar a reducir las dificultades del niño con TDAH. Tener siempre delante un reloj, notas con aquello que debe hacer, grabaciones, mensajes, etc. va a ayudarle a controlar las distracciones y a dirigir sus acciones a las metas propuestas
  6. La externalización de la información debe ir acompañada de un programa de manejo de reforzadores que compense la baja motivación intrínseca de estos niños hacia la tarea. Herramientas como las economías de fichas o los contratos conductuales son efectivos, pero deben adaptarse a las características del TDAH. Los refuerzos deben ser muy frecuentes, el sistema debe mantenerse por más tiempo y la variedad de los refuerzos debe ser constante
  7. El tratamiento debe ser multimodal, multidisciplinar y en colaboración con la familia, no tanto para “curar” el trastorno sino para reducir su impacto en las distintas áreas del niño: escolar, social, emocional, etc.
El modelo de autorregulación de Barkley: Tratamiento del TDAH (IV)

El modelo de autorregulación de Barkley: Las funciones ejecutivas (III)

Como vimos en el artículo anterior, las funciones ejecutivas son aquellas que permiten al individuo autorregularse. Son funciones mentales superiores que permiten al sujeto, en último término, realizar conductas que le dirijan a una meta. Su desarrollo está sujeto al desarrollo de la corteza prefrontal, que es la que se encarga de los procesos de planificación, inhibición, análisis, atención, etc. Sin embargo, el número de funciones ejecutivas que existen es variable, y depende del marco teórico al que se recurra.

LAS FUNCIONES EJECUTIVAS AFECTADAS EN EL TDAH

Russell Barkley en su modelo de autorregulación identifica 4 funciones ejecutivas que están deterioradas en el TDAH. Todas ellas persiguen el mismo objetivo: internalizar conductas para anticipar el futuro, consiguiendo así beneficios mayores a largo plazo. En estudios empíricos que apoyaran su teoría, Barkley encontró que al menos las tres primeras FE se situaban en regiones prefrontales del cerebro, lo que puede indicar que estén interrelacionadas entre sí aunque funcionen de manera independiente. Estas 4 FE son:

  1. La memoria de trabajo no verbal: Es la capacidad para mantener activa internamente una información, que se utilizará para regular la conducta de respuesta ante un estímulo. Tiene un papel importantísimo en las CGR (Conductas Gobernadas por Reglas) ya que es la memoria de trabajo la que debe tener presente la norma que pauta la tarea a realizar. No hay que confundir la Memoria de Trabajo (MT) con la Memoria a Corto Plazo (MCP), ya que en la primera la información no solo debe ser recordada sino que debe ser manipulada. Un ejemplo sería recordar una serie de palabras (MCP) y luego decir cuántas vocales tienen en total esas palabras (MT).
  2. La memoria de trabajo verbal (o el habla internalizada): La acción debe ser guiada por el pensamiento a través del lenguaje. Este lenguaje debe ser encubierto, es decir, se debe realizar internamente. Un claro ejemplo del habla internalizada son las autoinstrucciones de Meichenbaum, donde se enseña al niño a darse una serie de instrucciones que guíen su conducta; el proceso de aprendizaje de estas autoinstrucciones va avanzando desde una primera fase donde un modelo realiza el habla en voz alta hasta llegar a alcanzar el propio 218 Jonatan-ret-15x2000niño un habla encubierta dirigida a la tarea.
  3. El autocontrol de la activación, la motivación y el afecto: En tareas poco reforzantes o directamente sin un refuerzo positivo externo tangible, es el propio sujeto el que debe crear una motivación intrínseca que le mueva a realizar la acción. Por otro lado, el sujeto también debe ser capaz de identificar sus emociones, modificar aquellas que sean una barrera para alcanzar la meta prevista (ej: aburrimiento, cansancio, frustración,…) y transformarlas en otras más adaptativas (ej: ilusión, entusiasmo, motivación,…). De hecho, algunos autores consideran que el déficit atencional de los niños con TDAH no es estructural, sino que es causado simplemente por una falta de motivación ante tareas monótonas y poco reforzantes.
  4. La reconstitución: Este proceso se explica, según Barkley, por un proceso de análisis y otro de síntesis. El primero permite separar las secuencias conductuales en sus unidades fundamentales, y el segundo combina distintos elementos de distintas secuencias para construir otras nuevas.

En síntesis, la desinhibición conductual propia del TDAH unida al déficit en FE dan lugar a la falta de autorregulación del niño y a un pobre control motor, que es en último término el que pone en marcha las conductas que permiten alcanzar un objetivo tras un proceso de autorregulación. Barkley habla dentro del control motor de dos procesos distintos, el de fluencia, que es la capacidad para generar conductas novedosas y creativas, y la sintaxis, que se refiere a la capacidad para reconstruir y representar internamente la información del medio. Ambos procesos, que tienen mucha similitud con la función de reconstitución, dotan al individuo de la flexibilidad necesaria para acomodar su plan a la situación externa para así conseguir la meta a largo plazo.

El modelo de autorregulación de Barkley: Las funciones ejecutivas (III)

El modelo de autorregulación de Barkley en el TDAH: El concepto de autorregulación (II)

En el anterior post, expliqué en qué consistía el primer esbozo de la teoría de Barkley partiendo de las características comunes que el autor observaba en todos los niños con TDAH. Estas características vienen explicadas por una hipofunción del córtex prefrontal, que es el lugar anatómico donde residen las funciones ejecutivas. Y es que el modelo de desinhibición conductual es definido, en palabras del propio autor, como “una teoría del sistema de las funciones ejecutivas“.

¿QUÉ ES LA AUTORREGULACIÓN?

La inexistencia de estos 3 procesos conlleva de manera directa un déficit Barkley entiende la autorregulación como la respuesta que altera la probabilidad de que ocurra una respuesta que normalmente sigue a un evento, y que además altera a largo plazo la probabilidad de sus consecuencias asociadas. En otras palabras, una conducta autorregulada es aquella que trabaja para resultados a largo plazo en vez de para ganancias inmediatas. Para esto, es necesaria, entre otras, la organización temporal (“anticipar el futuro”), función que aparece muy dañada en el TDAH. Por tanto, el objetivo terapéutico en la rehabilitación neurocognitiva en este trastorno debe ser crear un espacio de demora entre la presentación del estímulo y la conducta de respuesta mediante la autorregulación, ya que es en ese espacio donde las funciones ejecutivas pueden actuar. Esta habilidad poco desarrollada del niño de inhibirse conductualmente tiene como consecuencia tres procesos que el niño es incapaz de iniciar:

  1. El niño con TDAH es incapaz de inhibir conductas que le reporten un refuerzo inmediato, lo que les impide establecer planes de acción que les asegure una cantidad mayor de reforzador a largo plazo. Esto guarda mucha relación con el ámbito académico, ya que estos niños no tienen la capacidad de planificar una acción (ej: estudiar durante dos semanas) para conseguir una meta a largo plazo. Muchas adaptaciones metodológicas en el aula siguen la línea de ayudar en la organización temporal de las tareas del alumno mediante, por ejemplo, hojas de registro diarias.
  2. Como consecuencia de lo anterior, estos niños también son incapaces de establecer una demora en la toma de decisión que le permita evaluar los beneficios a corto y largo plazo de su conducta. Se suele optar por lo “más fácil” al menos a corto plazo (veo la televisión durante todo el día en vez de comenzar a organizar el trabajo que tengo que entregar la semana que viene). Aquí tienen un papel esencial tanto la supervisión externa como los programas de refuerzo que motiven al niño en cada pequeño objetivo conseguido. Además, el aumento del tiempo de demora puede entrenarse mediante programas específicos como el PIAAR, del que ya hablé en una entrada anterior.
  3. Los niños son TDAH son incapaces de, una vez que han conseguido este período de demora protegerlo de los estímulos distractores tanto externos (condiciones ambientales como el ruido o la temperatura, actividades u objetivos atractivos como el frigorífico, la tele o el móvil, etc.) como internos (emociones negativas como aburrimiento o desgana, pensamientos distractores, etc.)

Como conclusión, el papel que Barkley otorga a la autorregulación es clave, ya que es la capacidad que va a permitir inhibir conductas prepotentes que no ayudan a la consecución de metas; en ese período de no conducta, también permiten crear un período de demora donde planificar la acción que reportará beneficios a largo plazo y proteger ese período de distractores para que el proceso pueda hacerse de manera adecuada. En todos estos pasos, las funciones ejecutivas se activarían y contribuirían a la correcta realización de la cadena conductual. ¿Qué funciones ejecutivas defiende Barkley que están dañadas en el TDAH? Lo explicaremos en el siguiente artículo.

El modelo de autorregulación de Barkley en el TDAH: El concepto de autorregulación (II)