El modelo de autorregulación de Barkley: Tratamiento del TDAH (IV)

Resumiendo lo visto hasta el momento sobre el modelo de autorregulación o de inhibición conductual de Barkley, podemos decir que A) el TDAH es producto de un estado de desinhibición conductual que impide al sujeto inhibir conductas prepotentes, cambiar comportamientos habituales y controlar las interferencias tanto internas como externas B) Este estado afectaría al desarrollo de ciertas funciones ejecutivas como son la memoria de trabajo no verbal, la memoria de trabajo verbal, el autocontrol de la activación, la motivación y el afecto y la reconstitución C) Producto de lo anterior, existe una menor capacidad del control motor por lo que tienen mayores dificultades para emitir conductas orientadas a un objetivo a largo plazo. ¿Qué consecuencias tiene esto a nivel práctico a la hora de intervenir con un niño con TDAH?

TRATAMIENTO del tdah

Barkley plantea algunas características que debería tener cualquier tratamiento del TDAH:

  1. Las intervenciones deben darse en los entornos naturales del niño, que es donde se dan las conductas que se desean corregir. No tiene sentido un tratamiento en el ámbito clínico
  2. Las intervenciones en el entorno natural más eficaces son aquellas que incluyen técnicas de modificación de conducta para promover conductas deseadas y reducir o eliminar conductas indeseadas. Sin embargo, según Barkley, estas intervenciones mejoran el síntoma, pero no tienen efecto en el déficit en autorregulación
  3. Los fármacos psicoestimulantes son el tratamiento de primera elección para mejorar los déficits en inhibición y autorregulación
  4. Las técnicas cognitivo-conductuales como el entrenamiento en autoinstrucciones o en solución de problemas quedan en entredicho por dos razones: se centran en la falta de capacidad cuando en realidad es una cuestión más de ejecución, y además enfatizan la intervención en aquellas FE más dañadas del niño con TDAH, que en definitiva son las más difíciles de mejorar
  5. Ante la falta del componente interno de la conducta, la externalización de la información es una buena manera de ayudar a reducir las dificultades del niño con TDAH. Tener siempre delante un reloj, notas con aquello que debe hacer, grabaciones, mensajes, etc. va a ayudarle a controlar las distracciones y a dirigir sus acciones a las metas propuestas
  6. La externalización de la información debe ir acompañada de un programa de manejo de reforzadores que compense la baja motivación intrínseca de estos niños hacia la tarea. Herramientas como las economías de fichas o los contratos conductuales son efectivos, pero deben adaptarse a las características del TDAH. Los refuerzos deben ser muy frecuentes, el sistema debe mantenerse por más tiempo y la variedad de los refuerzos debe ser constante
  7. El tratamiento debe ser multimodal, multidisciplinar y en colaboración con la familia, no tanto para “curar” el trastorno sino para reducir su impacto en las distintas áreas del niño: escolar, social, emocional, etc.
El modelo de autorregulación de Barkley: Tratamiento del TDAH (IV)

El modelo de autorregulación de Barkley: Las funciones ejecutivas (III)

Como vimos en el artículo anterior, las funciones ejecutivas son aquellas que permiten al individuo autorregularse. Son funciones mentales superiores que permiten al sujeto, en último término, realizar conductas que le dirijan a una meta. Su desarrollo está sujeto al desarrollo de la corteza prefrontal, que es la que se encarga de los procesos de planificación, inhibición, análisis, atención, etc. Sin embargo, el número de funciones ejecutivas que existen es variable, y depende del marco teórico al que se recurra.

LAS FUNCIONES EJECUTIVAS AFECTADAS EN EL TDAH

Russell Barkley en su modelo de autorregulación identifica 4 funciones ejecutivas que están deterioradas en el TDAH. Todas ellas persiguen el mismo objetivo: internalizar conductas para anticipar el futuro, consiguiendo así beneficios mayores a largo plazo. En estudios empíricos que apoyaran su teoría, Barkley encontró que al menos las tres primeras FE se situaban en regiones prefrontales del cerebro, lo que puede indicar que estén interrelacionadas entre sí aunque funcionen de manera independiente. Estas 4 FE son:

  1. La memoria de trabajo no verbal: Es la capacidad para mantener activa internamente una información, que se utilizará para regular la conducta de respuesta ante un estímulo. Tiene un papel importantísimo en las CGR (Conductas Gobernadas por Reglas) ya que es la memoria de trabajo la que debe tener presente la norma que pauta la tarea a realizar. No hay que confundir la Memoria de Trabajo (MT) con la Memoria a Corto Plazo (MCP), ya que en la primera la información no solo debe ser recordada sino que debe ser manipulada. Un ejemplo sería recordar una serie de palabras (MCP) y luego decir cuántas vocales tienen en total esas palabras (MT).
  2. La memoria de trabajo verbal (o el habla internalizada): La acción debe ser guiada por el pensamiento a través del lenguaje. Este lenguaje debe ser encubierto, es decir, se debe realizar internamente. Un claro ejemplo del habla internalizada son las autoinstrucciones de Meichenbaum, donde se enseña al niño a darse una serie de instrucciones que guíen su conducta; el proceso de aprendizaje de estas autoinstrucciones va avanzando desde una primera fase donde un modelo realiza el habla en voz alta hasta llegar a alcanzar el propio 218 Jonatan-ret-15x2000niño un habla encubierta dirigida a la tarea.
  3. El autocontrol de la activación, la motivación y el afecto: En tareas poco reforzantes o directamente sin un refuerzo positivo externo tangible, es el propio sujeto el que debe crear una motivación intrínseca que le mueva a realizar la acción. Por otro lado, el sujeto también debe ser capaz de identificar sus emociones, modificar aquellas que sean una barrera para alcanzar la meta prevista (ej: aburrimiento, cansancio, frustración,…) y transformarlas en otras más adaptativas (ej: ilusión, entusiasmo, motivación,…). De hecho, algunos autores consideran que el déficit atencional de los niños con TDAH no es estructural, sino que es causado simplemente por una falta de motivación ante tareas monótonas y poco reforzantes.
  4. La reconstitución: Este proceso se explica, según Barkley, por un proceso de análisis y otro de síntesis. El primero permite separar las secuencias conductuales en sus unidades fundamentales, y el segundo combina distintos elementos de distintas secuencias para construir otras nuevas.

En síntesis, la desinhibición conductual propia del TDAH unida al déficit en FE dan lugar a la falta de autorregulación del niño y a un pobre control motor, que es en último término el que pone en marcha las conductas que permiten alcanzar un objetivo tras un proceso de autorregulación. Barkley habla dentro del control motor de dos procesos distintos, el de fluencia, que es la capacidad para generar conductas novedosas y creativas, y la sintaxis, que se refiere a la capacidad para reconstruir y representar internamente la información del medio. Ambos procesos, que tienen mucha similitud con la función de reconstitución, dotan al individuo de la flexibilidad necesaria para acomodar su plan a la situación externa para así conseguir la meta a largo plazo.

El modelo de autorregulación de Barkley: Las funciones ejecutivas (III)

El modelo de autorregulación de Barkley en el TDAH: El concepto de autorregulación (II)

En el anterior post, expliqué en qué consistía el primer esbozo de la teoría de Barkley partiendo de las características comunes que el autor observaba en todos los niños con TDAH. Estas características vienen explicadas por una hipofunción del córtex prefrontal, que es el lugar anatómico donde residen las funciones ejecutivas. Y es que el modelo de desinhibición conductual es definido, en palabras del propio autor, como “una teoría del sistema de las funciones ejecutivas“.

¿QUÉ ES LA AUTORREGULACIÓN?

La inexistencia de estos 3 procesos conlleva de manera directa un déficit Barkley entiende la autorregulación como la respuesta que altera la probabilidad de que ocurra una respuesta que normalmente sigue a un evento, y que además altera a largo plazo la probabilidad de sus consecuencias asociadas. En otras palabras, una conducta autorregulada es aquella que trabaja para resultados a largo plazo en vez de para ganancias inmediatas. Para esto, es necesaria, entre otras, la organización temporal (“anticipar el futuro”), función que aparece muy dañada en el TDAH. Por tanto, el objetivo terapéutico en la rehabilitación neurocognitiva en este trastorno debe ser crear un espacio de demora entre la presentación del estímulo y la conducta de respuesta mediante la autorregulación, ya que es en ese espacio donde las funciones ejecutivas pueden actuar. Esta habilidad poco desarrollada del niño de inhibirse conductualmente tiene como consecuencia tres procesos que el niño es incapaz de iniciar:

  1. El niño con TDAH es incapaz de inhibir conductas que le reporten un refuerzo inmediato, lo que les impide establecer planes de acción que les asegure una cantidad mayor de reforzador a largo plazo. Esto guarda mucha relación con el ámbito académico, ya que estos niños no tienen la capacidad de planificar una acción (ej: estudiar durante dos semanas) para conseguir una meta a largo plazo. Muchas adaptaciones metodológicas en el aula siguen la línea de ayudar en la organización temporal de las tareas del alumno mediante, por ejemplo, hojas de registro diarias.
  2. Como consecuencia de lo anterior, estos niños también son incapaces de establecer una demora en la toma de decisión que le permita evaluar los beneficios a corto y largo plazo de su conducta. Se suele optar por lo “más fácil” al menos a corto plazo (veo la televisión durante todo el día en vez de comenzar a organizar el trabajo que tengo que entregar la semana que viene). Aquí tienen un papel esencial tanto la supervisión externa como los programas de refuerzo que motiven al niño en cada pequeño objetivo conseguido. Además, el aumento del tiempo de demora puede entrenarse mediante programas específicos como el PIAAR, del que ya hablé en una entrada anterior.
  3. Los niños son TDAH son incapaces de, una vez que han conseguido este período de demora protegerlo de los estímulos distractores tanto externos (condiciones ambientales como el ruido o la temperatura, actividades u objetivos atractivos como el frigorífico, la tele o el móvil, etc.) como internos (emociones negativas como aburrimiento o desgana, pensamientos distractores, etc.)

Como conclusión, el papel que Barkley otorga a la autorregulación es clave, ya que es la capacidad que va a permitir inhibir conductas prepotentes que no ayudan a la consecución de metas; en ese período de no conducta, también permiten crear un período de demora donde planificar la acción que reportará beneficios a largo plazo y proteger ese período de distractores para que el proceso pueda hacerse de manera adecuada. En todos estos pasos, las funciones ejecutivas se activarían y contribuirían a la correcta realización de la cadena conductual. ¿Qué funciones ejecutivas defiende Barkley que están dañadas en el TDAH? Lo explicaremos en el siguiente artículo.

El modelo de autorregulación de Barkley en el TDAH: El concepto de autorregulación (II)

El modelo de autorregulación de Barkley en el TDAH: El inicio (I)

Hace un tiempo publiqué una entrada donde explicaba qué déficits ejecutivos estaban implicados en el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH). Aunque siempre se han conocido estos problemas en los niños afectados por el trastorno, ninguna teoría fue capaz de integrar la disfunción ejecutiva con la sintomatología visible del TDAH (inatención e hiperactividad/impulsividad). No fue hasta 1997 cuando Russell Barkley, con su modelo de autorregulación o modelo de desinhibición conductual, logró integrar la parte etiológica y la parte teórica del trastorno en un único modelo, consiguiendo un marco global donde concepto, explicación, evaluación y tratamiento están perfectamente conectados. Este es el primer post de una serie de artículos en los que intentaré desarrollar la teoría de Barkley basándome en el artículo del doctor Mateu Servera “Modelo de autorregulación de Barkley aplicado al trastorno por déficit de atención con hiperactividad: una revisión”. Servera es uno de los referentes en TDAH en España, y me siento especialmente orgulloso de haber podido publicar un artículo en un monográfico sobre TDAH coordinado por él (podéis descargar el artículo aquí y el monográfico aquí). Además, espero conocerlo en el I International Congress of Clinical and Health Psychology with Children and Adolescentes del 19 al 21 de noviembre en Madrid, donde presenta una ponencia para hablar del “Sluggish Cognitive Tempo” y al cual acudiré.

¿EN QUÉ CONSISTE EL MODELO DE AUTORREGULACIÓN DE BARKLEY?

Barkley desvía el foco principal del TDAH de la sintomatología clásica “Inatención-Hiperactividad-Impulsividad” para buscar la causa subyacente de estos síntomas, y resume la conducta de los niños con TDAH de la siguiente manera: multitud de eventos que normalmente incitan conductas previsibles en la mayoría de individuos, en aquellos que padecen TDAH no lo hacen. ¿Pero por qué? El autor identifica dos tipos de déficits que pueden ser la causa:

  1. Incapacidad para generar CGR (Conductas Gobernadas por Reglas): Las CGR son conductas que no se moldean mediante reforzamiento sino simplemente mediante una norma emitida de manera verbal. La causa de este déficit es la pobre capacidad que tienen para controlar su conducta mediante el lenguaje, lo que se conoce como autoinstrucciones. Esto explicaría por qué los niños con TDAH son capaces de realizar una tarea siempre y cuando exista una supervisión constante, mientras que si nadie está “encima”, el niño deja de hacerlas. Además, Barkley plantea que los déficit en atención sostenida que presentan estos niños puede venir explicado por esto, ya que los instrumentos de evaluación que miden la atención se basan en tareas monótonas y sin contingencias. Si se utilizara una tarea atencional en la que existiese reforzamiento externo e inmediato al niño por su ejecución, las diferencias en atención sostenida entre niños con y sin TDAH no existirían.
  2. Respuesta anormal a las consecuencias del medio: Los niños con TDAH son menos sensibles al refuerzo (premios, elogios verbales por parte de los padres, privilegios, etc.) y suelen saciarse con más rapidez que los niños de desarrollo típico. Esto tiene su reflejo en las técnicas de modificación de conducta que se aplica con niños con el trastorno, como por ejemplo las economías de fichas. El impacto que tiene un refuerzo en la conducta del niño con TDAH es menor, por tanto se requiere mayor cantidad de refuerzo para conseguir el mismo efecto; por otro lado, estos niños se “hartan” muy rápidamente de los premios que se le ofrecen, por lo que es necesario ir renovándolos frecuentemente para así conseguir mantener el interés del niño por realizar la conducta premiada.

En este primer planteamiento del modelo, Barkley plantea que el TDAH se explica por el déficit en las CGR y por la insensibilidad a los estímulos del ambiente. La consecuencia más relevante es la desinhibición conductual que experimenta el niño. Este concepto, el de desinhibición conductual, será un elemento nuclear de las investigaciones de Barkley que acabarían por conformar su modelo final.

El modelo de autorregulación de Barkley en el TDAH: El inicio (I)